STJ confirma negativa de cobertura para canabidiol domiciliar

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) declarou que é lícito à operadora de projecto de saúde negar cobertura para medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não listado no rol de procedimentos da Dependência Vernáculo de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi tomada ao dar provimento a recurso de uma operadora contra uma sentença que determinava a fornecimento do medicamento para uma paciente com transtorno do espectro autista (TEA).

Contexto da decisão e argumentos jurídicos

O processo envolveu uma beneficiária do projecto de saúde cuja mãe pediu a inclusão de uma pasta de canabidiol prescrita para uso em lar. Em seguida a negativa da operadora, a mãe ajuizou uma ação pedindo indenização por danos morais. O raciocínio de primeira instância e o Tribunal de Justiça de Santa Catarina entenderam que a operadora deveria remunerar pela medicação, com base na Lei 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde. Artigo 10, parágrafo 13 da lei, que permite a cobertura de tratamentos não previstos na lista da ANS, desde que haja recomendação médica e comprovação de urgência.

Intenção do legislador e entendimento do STJ

Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a legislação tem uma vez que intenção excluir medicamentos de uso domiciliar da obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde. Ela destacou que o inciso VI do artigo 10 da lei afirma que esses medicamentos não fazem secção do plano-referência de assistência à saúde, salvo exceções específicas. No entanto, o parágrafo 13 cria uma possibilidade de cobertura, mediante critérios que demonstram a urgência do tratamento.

A ministra ressaltou também que a versão do cláusula 10 deve ser feita de forma conjunta. Enquanto o inciso VI retira a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, o parágrafo 13 permite a cobertura de tratamentos que possam estar fora do rol da ANS, desde que atendidos certos requisitos.

Jurisprudência sobre medicamentos à base de canabidiol

De concórdia com Nancy Andrighi, o STJ já decidiu que os medicamentos à base de canabidiol devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde, uma vez que no REsp 2.107.741. Todavia, ela lembra que a Turma já afastou a obrigatoriedade de cobertura quando o uso do medicamento for para governo domiciliar, uma vez que ocorreu neste caso, sob sigilo de justiça.

Por outro lado, a ministra destaca que a cobertura será obrigatória se o medicamento for utilizado em internação domiciliar substitutiva ao envolvente hospitalar (REsp 1.873.491) ou se sua governo exigir mediação direta de profissional de saúde, mesmo fora de unidades de atendimento (EREsp 1.895.659). O número do processo, porém, não é divulgado em razão de sigilo judicial.

Para a relatora, a jurisprudência do STJ tem entendido que a exclusão do medicamento de uso domiciliar da cobertura obrigatória é uma posição consolidada, salvo exceções que envolvem urgência de mediação médica ou internação hospitalar.

O cláusula completo da decisão pode ser acessado neste link.