planos de saúde podem negar cobertura?

De início, uma questão delicada vinha dividindo magistrados país afora: podem operadoras de planos de saúde negar cobertura de medicamentos à base de canabidiol prescritos para uso domiciliar?

Ora, isto porque, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça respondeu afirmativamente em julgamento unânime concluído no dia 17 de junho de 2025.

Veja, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi, o colegiado estabeleceu que tal negativa não configura abusividade, mesmo quando se prescreve o remédio para pacientes com transtorno do espectro autista.

A decisão, mantida em regime de sigilo de justiça, esclarece versão controversa sobre limites da cobertura obrigatória em medicamentos canabinoides.

Vamos a tese divulgada no informativo 851 do STJ:

É lícita a negativa de cobertura por operadora do projecto de saúde de medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não listado no rol da ANS.
Processo em sigilo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 17/6/2025.

Fundamentação normativa da exclusão domiciliar

Nessa risco, a fundamentação da Golpe Superior secção de estudo sistemática da Lei 9.656/98, especificamente do art. 10, inciso VI, que exclui expressamente medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória.

Ora, conforme destacou a relatora, “é clara a intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde”.

Assim, essa exclusão não representa vácuo legislativa, mas deliberação consciente do legislador que, posteriormente, criou exceções pontuais através de alterações específicas.

Isto porque, a versão sistêmica ganha relevância quando confrontada com o parágrafo 13 do mesmo art. 10, que obriga cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos.

Vale ressaltar que, a Terceira Turma rechaçou argumentação de que esse dispositivo prevaleceria sobre a exclusão expressa dos medicamentos domiciliares.

Porquê ponderou o acórdão, “comportar que há obrigação de cobertura de medicamentos de uso domiciliar quando preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 é, na prática, fazer daquela regra uma exceção”.

Nessa toada hermenêutica, o tribunal aplicou técnica interpretativa que reconhece complementaridade entre as normas.

Destarte, “essas duas normas, portanto, conforme entendimento doutrinário, devem ser interpretadas uma vez que partes de um só todo, destinadas a complementarem-se mutuamente”. Tal abordagem evita que a exceção do parágrafo 13 neutralize completamente a exclusão expressa do inciso VI.

Recusa abusiva para tratamento do TEA

Por outro lado, não confunda com essa decisão do STJ:

É abusiva a recusa de cobertura, por projecto de saúde, de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA), inclusive quando se trata de práticas uma vez que musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, desde que recomendadas por profissional habilitado.
A musicoterapia, por integrar a Política Vernáculo de Práticas Integrativas e Complementares no SUS, é de cobertura obrigatória quando indicada no tratamento multidisciplinar por profissional especializado.
A equoterapia, reconhecida pela Lei 13.830/2019 uma vez que método de restauração voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, é de cobertura obrigatória quando indicada por equipe multidisciplinar e aprovada em avaliações médicas e psicológicas.
A hidroterapia também integra o tratamento multidisciplinar do delongado global do desenvolvimento e deve ser coberta pelo projecto de saúde.
STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.161.153-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/2/2025 (Informativo 845).

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da Sucursal Vernáculo de Saúde – ANS, a Segunda Seção do STJ concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o Tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Vale ressaltar, ainda, que, em 24/06/2022, publicou-se a Solução Normativa 539/2022 da ANS, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador capaz a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou prejuízo do paciente (art. 6º, § 4º, da Solução Normativa 465/2021).

Contexto jurisprudencial e precedentes conflitantes

Ora, vale ressaltar que a questão dos medicamentos canabinoides vinha gerando oscilação jurisprudencial dentro do próprio STJ.

Decisões anteriores da Terceira Turma haviam determinado cobertura obrigatória em casos específicos, conforme registrado nos AgInt no REsp 2.107.501/SP e AgInt nos EDcl no REsp 2.107.741/SP, julgados respectivamente em outubro e agosto de 2024. Semelhante orientação prevaleceu nos REsp 2.128.977/SP e 2.130.379/SP, demonstrando que a questão não estava pacificada.

Porém, a presente decisão representa guinada interpretativa significativa ao privilegiar estudo formal sobre considerações materiais da terapia.

O precedente do REsp 2.071.955/RS, julgado em março de 2024, já sinalizava essa mudança de entendimento ao concluir que “a regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998”.

Na verdade, a realce crucial estabelecida pela jurisprudência reside na forma de governo do medicamento.

Enquanto decisões anteriores focavam na natureza específica do canabidiol e sua premência terapia, o entendimento atual prioriza classificação técnica baseada no lugar de governo.

Essa mudança metodológica representa evolução dogmática importante na versão dos contratos de projecto de saúde…

Aspectos procedimentais e critérios distintivos

Nessa risco, o julgamento estabeleceu critérios objetivos para honrar situações onde cobertura permanece obrigatória daquelas onde legitimamente é verosímil negá-la.

Primeiramente, a cobertura será exigível quando medicamento domiciliar for “governado durante a internação domiciliar substitutiva da hospitalar, nos termos do que estabelece o art. 12, II, d, da Lei 9.656/1998, e o art. 13 da Solução ANS 465/2021”.

Outrossim, mantém-se obrigação de cobertura quando o medicamento, “ainda que governado em envolvente extrínseco ao de unidade de saúde, uma vez que em estância, será obrigatória a sua cobertura se exigir a mediação ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado”.

Assim, essa realce, já estabelecida no REsp 1.927.566/RS, reconhece que determinados medicamentos domiciliares demandam comitiva técnico especializado.

A Terceira Turma rejeitou expressamente argumentação de que “os medicamentos à base de canabidiol, embora sejam de uso domiciliar, não devem ser equiparados àqueles adquiridos diretamente pelos consumidores em farmácias comuns”.

Para o tribunal, “o que caracteriza o medicamento uma vez que de uso domiciliar é a sua forma de governo – em envolvente extrínseco ao de unidade de saúde”, independentemente da complicação farmacológica ou especificidade terapia.

Logo, a decisão produz efeitos imediatos para milhares de pacientes que dependem de medicamentos à base de canabidiol, mormente portadores de transtorno do espectro autista e epilepsia refratária.

Isto porque, famílias que vinham obtendo cobertura judicial para medicamentos uma vez que pasta de canabidiol deverão buscar alternativas, seja através do Sistema Único de Saúde seja mediante custeio privado.

Assim, a decisivo da Terceira Turma estabelece versão restritiva mas tecnicamente consistente da legislação vigente, privilegiando literalidade normativa sobre considerações de política sanitária.

Vamos esperar o que vem por aí.

Porquê o tema já foi cobrado em provas sobre projecto de saúde

Prova: VUNESP - 2019 - Prefeitura de Birigui - SP – Legista
Aplica-se o Código de Resguardo do Consumidor aos contratos de projecto de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Perceptível)

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