Plano não tem de cobrir medicação à base de canabidiol

​Para a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, é lícito à operadora de projecto de saúde negar cobertura para medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Escritório Vernáculo de Saúde Suplementar.

Projecto pode negar canabidiol domiciliar não previsto no rol da ANS, decide STJ

O colegiado deu provimento ao recurso interposto por uma operadora contra decisão que determinou o fornecimento de pasta de canabidiol prescrita para ser utilizada em vivenda por uma beneficiária do projecto com transtorno do espectro autista.

Depois a negativa de cobertura, a mãe da paciente ajuizou ação contra a operadora com pedido de dano moral. O raciocínio de primeiro intensidade e o Tribunal de Justiça de Santa Catarina entenderam que a empresa deveria arcar com a medicação, desde que atendidos os requisitos previstos no artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998.

Intenção da lei é excluir medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória

Segundo a relatora do recurso da operadora no STJ, ministra Nancy Andrighi, o inciso VI do artigo 10 da Lei 9.656/1998 estabelece que os medicamentos para tratamento domiciliar não integram o plano-referência de assistência à saúde; logo, não são, em regra, de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

No entanto, a ministra lembrou que o parágrafo 13 do cláusula 10 da mesma lei impõe às operadoras a obrigação de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, desde que comprovados alguns requisitos, entre eles a recomendação da Percentagem Vernáculo de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde.

Para a ministra, os citados dispositivos devem ser interpretados em conjunto: enquanto o cláusula 10, IV, retira a obrigação de cobertura domiciliar, salvo exceções legais ou previsão em contrato ou norma regulamentar, o parágrafo 13 do cláusula 10 traz requisitos para a cobertura de tratamento ou procedimento excluído do plano-referência unicamente por não estar previsto no rol da ANS.

Ao apresentar um quadro normativo sobre o objecto, a relatora ponderou que “a intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, é a de excluir medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde”. Na sua avaliação, é por esse motivo que foram acrescentadas à lei e ao rol da ANS algumas poucas exceções à regra.

Jurisprudência sobre a cobertura de medicamentos à base de canabidiol

Nancy Andrighi comentou que o STJ tem julgado no sentido de impor a cobertura de medicamento à base de canabidiol pelas operadoras (REsp 2.107.741). Porém, ela observou que a 3ª Turma já analisou a questão sob a ótica da forma de governo do medicamento, tendo distante tal obrigação quando for para uso domiciliar (o processo correu sob sigilo de justiça).

Entretanto, a ministra ressaltou que a cobertura será obrigatória se o medicamento, embora de uso domiciliar, for dirigido durante a internação domiciliar substitutiva da hospitalar (REsp 1.873.491). Também, ainda que dirigido fora de unidades de saúde, porquê em vivenda, será obrigatória a sua cobertura se exigir a mediação ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado (EREsp 1.895.659).  Com informações da assessoria do STJ.