Nova regulamentação da ANS obriga planos a justificar negativas e cumprir prazos definidos

Entrou em vigor no dia 1º de julho de 2025 a novidade regulamentação da Dependência Pátrio de Saúde Suplementar (ANS) sobre o relacionamento entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. A Resolução Normativa (RN) nº 623/2024, segundo a ANS, tem uma vez que principal objetivo melhorar a experiência do consumidor, promovendo mais facilidade, rastreabilidade e resolutividade nos atendimentos.

A mudança impacta diretamente os mais de 52 milhões de beneficiários de planos de assistência médica no país, segundo dados da Sala de Situação, instrumento de consulta pública disponível no portal da ANS.

Reclamações motivaram revisão das regras

Desde 2016, a ANS já dispunha de regras voltadas ao atendimento ao beneficiário. No entanto, o aumento significativo das reclamações a partir de 2019 evidenciou a premência de revisão normativa. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a solução dos problemas na origem”, explica Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS, em nota.

A RN nº 623/2024 é considerada o primeiro pilar do protótipo de fiscalização responsiva da ANS, que também inclui as RNs nº 483/2022 (procedimentos de fiscalização) e nº 489/2022 (sanções). O foco é evitar falhas, atuar preventivamente e promover melhorias contínuas no setor.

Principais obrigações para as operadoras

A RN nº 623/2024 define uma série de obrigações que as operadoras devem executar, entre elas:

– Tratar solicitações não relacionadas à cobertura de procedimentos;

– Permitir o comitiva online das demandas pelos beneficiários;

– Publicar com nitidez, no site da operadora, os canais de atendimento, incluindo a Ouvidoria;

– Fornecer respostas claras dentro dos prazos regulamentares;

– Justificar por escrito toda negativa de cobertura, mesmo sem solicitação do beneficiário;

– Disponibilizar protocolo ou número de registro ao final de cada atendimento.

Outrossim, operadoras deverão manter atendimento presencial, telefônico e por canais digitais (uma vez que site e aplicativo), operando 24 horas por dia, sete dias por semana — inclusive para demandas assistenciais, uma vez que agendamento de exames e cirurgias, e para questões contratuais.

Ampliações e garantias

Com a novidade norma, os prazos de resposta passam a ser muito definidos. Para situações de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata, conforme a legislação vigente. Já os procedimentos de subida dificuldade ou que envolvam internação eletiva devem ter resposta em até 10 dias úteis.

Os demais casos devem ser solucionados em até 5 dias úteis. Para solicitações que não envolvem cobertura de procedimentos — uma vez que reajustes, cancelamentos contratuais ou pedidos de portabilidade —, o prazo sumo de resposta é de 7 dias úteis.

As administradoras de benefícios também precisarão se adequar à novidade regulamentação, respeitando seus limites de atuação e outros pontos destacados pela ANS. Para o escritório Sobral Navarro Advogados, as mudanças representam um marco, pois ampliam os canais de atendimento, garantem o recta a justificativas formais, permitem revisão pela Ouvidoria e definem penalidades mais claras para o descumprimento das regras.

E quanto aos medicamentos à base de cannabis?

Segundo parecer técnico da ANS publicado em 2024, a importação pessoal de produtos de cannabis pode até ser autorizada pela ANVISA, mas esses produtos não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, já que não são nacionalizados ou registrados no Brasil.

Outrossim, medicamentos de uso domiciliar à base de cannabis só são cobertos quando isso está previsto em contrato ou nos planos antigos não adaptados à legislação atual. Essa diferenciação reforça que o registro na ANVISA é o principal critério para definir se o medicamento será ou não tapado pelos planos de saúde.